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学生健康自主申报卡
姓名 |
二级学院(班级) |
联系电话 |
来校交通工具 |
健康状况 |
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家庭住址 |
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申报时间 |
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申报内容 |
1 |
自身身体状况 |
开学前14天是否有体温≥37.3℃ |
是□ |
否□ |
开学前14天是否有咳嗽、乏力、胸闷症状 |
是□ |
否□ |
2 |
家庭成员身体状况 |
开学前14天是否有体温≥37.3℃ |
是□ |
否□ |
开学前14天是否有咳嗽、乏力、胸闷症状 |
是□ |
否□ |
3 |
开学前14天是否去过有确诊病例的地区(村或小区) |
是□ |
否□ |
4 |
开学前14天是否去接触过确诊、疑似等高危人员 |
是□ |
否□ |
5 |
是否已解除医学观察(解除的须提交相关部门的证明) |
是□ |
否□ |
如有上述情况,请详细记载: |
如有疑问,请咨询本系(部)防控人员: |
特别承诺:本人承诺上述申报内容完全真实,若有虚假、不实,愿意接受相关处罚、承担一切相关责任。 签字: |
欢迎来到公赌船jcjc710线路新型冠状病毒肺炎防控工作组制